【摘要】 目的 通过随机对照研究,评价射频热凝术治疗颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛的有效性。 方法 自2005年12月至2008年12月共127名患者纳入研究,所有病人均经诊断性颈椎脊神经后支阻滞有效,明确为颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛。随后随机分为两组,A组采用DSA影像引导下脊神经后支射频热凝术治疗,B组采用口服药物保守治疗,随访期2年。利用视觉模拟评分法(Visual Analog Scores, VAS)进行治疗前后疗效评定。以VAS评分小于治疗前的50%视为优良疗效,反之视为疗效不佳。利用Kaplan-Meier生存曲线与Log-Rank检验进行两组疗效对比。记录手术并发症与用药副作用。结果 A组VAS评分回到术前50%的平均时间是217天,B组为27天(P<0.01)。在第27周(治疗后200天),A组36名患者完全无痛,B组为1名。A组术后疗效优良率显著高于B组(P<0.01)。B组3例病人出现胃部不适,纳差,经对症治疗后消失。A组9例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木,无感染及脊神经前支、椎动脉损伤等并发症。结论 对于颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛,颈椎脊神经后支射频热凝术相比保守治疗,能够更有效的长期缓解疼痛,且操作安全,副作用很少。颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛是指由颈椎间盘突出、颈椎脊神经后支骨性纤维管卡压、颈项肌筋膜炎等原因导致的脊神经后支受刺激,引发其支配区域的一系列疼痛不适症状,通常表现在患侧颈部至斜方肌范围针刺样或牵涉样疼痛,可放射至背阔肌与三角肌区域,颈部朝特定方向活动时可加重。国内外对于该病的治疗方法多样,非甾体类镇痛消炎药物、物理治疗等保守治疗,以及脊神经后支介入射频热凝等手术治疗均可采用。究竟何种方法能够更有效地长期缓解症状?我科自2005年12月至2008年12月选择127名患者,采用随机对照原则,分别进行手术治疗与保守治疗,进行临床比较,现将结果汇报如下。资料与方法1.一般资料自2005年12月至2008年12月,共127名颈3—颈8脊神经后支综合症患者纳入研究。入选标准为单侧或双侧颈肩痛,疼痛性质为刺痛或牵涉性胀痛,无上肢放射痛,病史大于3个月且保守治疗效果不佳。将颈椎结核、肿瘤、畸形及年龄小于18岁、妊娠、哺乳期妇女、长期卧床、胃肠道疾病史、躯体化障碍病人排除在外。病人一般情况见表1。所有病人均首先进行相应颈椎脊神经后支诊断性阻滞,阻滞选用药物为2%利多卡因与0.5%布比卡因,两次阻滞均有效,且后者有效时间长于前者,可确诊为颈椎脊神经后支源性慢性颈肩痛。病人随机分为两组,A组64人,B组63人。A组采用颈椎脊神经后支电刺激定位加射频热凝术(所有手术在DSA室影像引导下进行),B组采用非甾体类消炎镇痛药物保守治疗。随访期2年,获得随访病人中A组57人,B组51人。表1 病人一般情况Table 1 Characteristics of the patinets with chronic neck pain病人资料(Base Line Characteristics)A组(n=57)B组(n=51)年龄Age(岁)45±1241±12性别—男/女21/3619/32疼痛时间(月)—均数(四分位间距)16(5—36)14(3—39)颈椎脊神经后支涉及部位(病人数)单侧/双侧39/2136/15单根/多根24/3331/20VAS46±1742±15Base Line CharacteristicsActive Treatment Group(n=57)Conservative Treatment Group(n=51)Age(yr)45±1241±12Sex-M/F21/3619/32Months of pain—median(interquartile range)16(5—36)14(3—39)Symptomatic bronchs — no. of patientsIpsilateral/Bilateral39/2136/15One bronch/Multi-bronch24/3331/20VAS46±1742±152.颈椎脊神经后支射频热凝术(1)术前准备:术前半小时静脉滴注抗生素,高血压患者术前舌下含服心痛定5mg。(2)手术方法:病人取俯卧位,双上肢与躯干并行,保证可以清楚进行标准颈椎正侧位透视。正位透视做到目标椎体棘突位于正中,椎间隙显示最清楚,关节柱凹面清晰。侧位透视做到椎间隙显示最清楚,目标椎体双侧关节柱完全重叠。常规消毒铺巾。选用22G,长度10cm,裸露端1cm弯尖射频针(Baylis,加拿大)。采用后侧入路,在标准颈椎正位透视下,目标点为颈椎关节柱最凹点,实际进针点为其外下各约2cm处。针尖朝向内上,向目标点穿刺,直至接触到关节突关节坚硬骨质。此时将针尖转向外上,滑过关节突关节外缘继续前进, 将DSA机头转成标准侧位透视,监视穿刺针进针深度,保证穿刺针尖不越过关节柱前缘,避免损伤椎动脉及颈椎脊神经前支(见图1、2)。穿刺成功后,插入射频电极进行电刺激测试:转换测试频率50Hz、感觉测试电压0.3-0.5V,测试频率2Hz、运动测试电压0.6-0.8V时,患者述疼痛部位与术前完全一致,且出现头半棘肌、斜方肌等颈肩部肌肉跳动,同时不伴有患侧上肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功。明确靶神经位置后,注射2%利多卡因0.3 ml,等待1分钟后开启标准射频毁损模式,给予80℃,60秒2个射频周期热凝。若患者颈肩部疼痛涉及双侧或多根脊神经后支,则重复上述过程。治疗结束后15分钟患者未出现异常,可送返病房。(3)术后处理:术后常规口服抗生素3天。术后1周内可能因热凝后组织水肿出现颈肩部疼痛,经对症处理后可消失。记录手术并发症。3.保守治疗B组给予双氯芬酸钠肠溶片(北京诺华制药)50mg Bid,3周后停药。记录用药副作用。4.临床比较与统计学方法利用视觉模拟评分法(Visual Analog Scores, VAS)进行治疗前后疗效评定。以VAS评分小于治疗前的50%视为优良疗效,反之视为疗效不佳。采用临床或电话随访两年。随访记录者为我科专职科研人员。利用配对T检验比较两组各自治疗前后VAS。通过Kaplan-Meier生存曲线用Log-Rank检验比较两组术后24个月内疼痛缓解优良率,作为两组临床疗效比较。计量数据用均数+标准差 (`x±S)表示,以P<0.05表示差异有显著意义。结 果A组所有病人在DSA室X线影像引导下行颈椎脊神经后支射频热凝术,影像显示射频针尖精确到位,穿刺成功率100%。术后临床疗效:术后1周A组所有手术病人均承认治疗有效,疼痛大幅度缓解,VAS降至术前50%以下。其中42例病人疼痛完全缓解,15例病人VAS 1.0-3.0分。手术前后比较存在极显著性差异(P=0.004)。B组病人给予双氯芬酸钠肠溶片口服1周后32名患者VAS降至给药前50%以下;19名患者疼痛缓解并不满意,VAS大于给药前50%,但总体VAS评分治疗前后比较仍存在显著性差异(P=0.46)。无论口服药物疗效好坏,继续给药2周后停药。两组病人随访至2年。结果表明A组术后2年总体VAS评分仍显著低于术前,而B组VAS评分自治疗6月后与治疗前已无显著差异(各时间点VAS评分见表2)。A组VAS评分回到术前50%的平均时间是217天,B组为27天(P<0.01)。在第27周(治疗后200天),A组36名患者完全无痛,B组为1名。Kaplan-Meier生存曲线结果分析表明两组术后24个月内疼痛缓解优良率存在显著性差异(P<0.01),提示A组术后疗效优良率显著高于B组(见图3)。另外,B组有12名病人口服药物无效后,改行脊神经后支射频术,术后疼痛缓解满意;A组有7名患者术后疼痛复发,再次行后支射频,其中有6名是在初次手术位置再次射频热凝,术后疼痛缓解满意。这两类病人不纳入此次统计分析。手术并发症: 9例病人术后出现神经支配区域的皮肤麻木,无感染及脊神经前支、椎动脉损伤等并发症。药物副作用:3例患者服药后出现胃部不适、纳差等症状,给予法莫替丁(阿斯特拉制药,无锡)20mg Bid后症状缓解,停药后症状消失。表2 各时间点VASTable 2 VAS at different time points治疗前治疗后1周1月6月1年2年A组VASB组VAS4.7±1.84.3±1.50.8±0.2△2.7±1.2△0.8±0.4△3.4±0.3△2.3±1.7△4.3±2.1▲3.5±1.6△4.5±1.7▲3.4±1.2△4.2±1.6▲Pre-Treatment1 week After-Treatment1 month After-Treatment6 months After-Treatment12 months After-Treatment24 months After-TreatmentG-A VASG-B VAS4.7±1.84.3±1.50.8±0.2△2.7±1.2△0.8±0.4△3.4±0.3△2.3±1.7△4.3±2.1▲3.5±1.6△4.5±1.7▲3.4±1.2△4.2±1.6▲△:与治疗前比较,P<0.05;▲:与治疗前比较,P>0.05△:Compared with pre-treatment, P<0.05;▲:Compared with pre-treatment, P>0.05讨 论自1978年Schaerer首先发表x线透视下关节突关节周围神经射频热凝可用于治疗颈椎小关节源性疼痛以来,该技术在国外的研究逐渐深入[1]。至1996年Lord SM等采用随机双盲、安慰剂对照研究证实了该技术可以长期有效的缓解颈椎小关节源性疼痛后,该技术在国外开始广泛开展[2-6]。其方法是针对某个颈椎小关节的上下两根脊神经后支同时进行射频热凝,通过解除小关节的神经支配达到缓解小关节源性颈肩痛的目的。然而,从解剖学的角度,脊神经后支引发的颈肩痛病因显然并非小关节源性一种,自相应的颈椎神经根至后支走行的骨纤维管道,及后支穿入的颈项肌腱性组织,任一部位受刺激均可能引发后支综合症,例如颈椎间盘突出压迫相应节段的颈神经根、颈项肌筋膜炎刺激穿入的脊神经后支,均可引发该神经根后支支配区域的症状;因此,单根颈椎脊神经后支受累引发颈肩痛在临床常见,同时热凝相邻的两根脊神经后支不是每次手术所必需。在本次研究中,我们在进行脊神经后支热凝前,引入关键的电刺激测试机制。通过微弱电流刺激相应神经支,如果能够复制出术前性质完全相同的疼痛,则进行热凝,如果不能复制出,则对相邻神经支进行测试,直至成功。这样对受累后支进行精确热凝,避免了过多后支的副损伤。尽管术前通过颈椎脊神经后支阻滞明确了诊断,但由于无法控制局麻药物在体内的扩散范围,故不能肯定受累神经支的精确位置,术中测试才是最终确定受累神经的金标准。这是本研究与以往研究的不同之处。从本研究的结果可以看出,在2年随访期内,A组疼痛缓解优良率显著高于B组,证明该技术可以更为长期有效的治疗颈椎脊神经后支诱发慢性颈肩痛。同时,该技术安全性高,除9例病人出现相应神经支配区域皮肤麻木外,无1例感染及脊神经前支、椎动脉损伤出现。由于术前对9例病人进行了告知,并且术后颈肩痛大幅度缓解,故无1例病人对此存在异议。在随访过程中,A组7名病人手术后症状复发,进行再次电刺激定位加射频热凝术后治愈,其中有6名是在初次手术位置再次射频热凝。这表明伴随神经轴突的再生,颈椎脊神经后支诱发的颈肩痛可能复发,但射频热凝术仍然有效[4]。总体而言,尽管手术费用高于口服药物费用,但考虑到手术安全性很高与疼痛的长期缓解,对于慢性颈脊神经后支疼痛患者,笔者仍然建议积极进行手术治疗。随着手术例数的增加,相关手术经验也获得了总结。归纳如下:(1)病人俯卧位时,需略抬起下颌,这样有利于减少下颌骨对颈椎透视的阻挡,使得高位颈椎如颈3、4双侧小关节凹可以清楚显现。(2)选用弯尖射频针,利用其尖端的角度优势,只需将实际穿刺点选在目标穿刺点的稍下外侧,即可使射频针尖方便的到达颈椎小关节柱前外侧,将整根后支热凝。否则,可能遗漏后外侧支,致使术后效果欠佳。(3)尽管在X线透视下可以精确控制进针方向与深度,但由于无法精确控制射频针尖热凝范围,故在电刺激测试当中,只有确保感觉与运动测试都未涉及颈椎脊神经前支,才可进行后支热凝。(4)若颈肩痛属颈23椎间关节源性,仅需热凝第三枕神经即可;若由其余后支引发,则需经电刺激测试定位后再行热凝。目前我国对于此类病例的研究很少,曾有学者报道通过颈椎关节突关节射频治疗慢性颈肩痛[7],但缺少颈椎脊神经后支射频热凝术治疗该病的相关报道。相信随着疼痛医学与介入微创技术在国内的普及,相关研究将会越来越多。可以这样认为,该技术安全、精确,能够长期有效缓解颈肩痛,且可重复实施,非常适合在国内各大医院疼痛科推广开展。参考文献:1.Schaerer J P. Radiofrequency facet rhizotomy in the treatment of chronic neck and low back pain. Int Surg, 1978, 63(6): 53-59.2.Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Percutaneous radiofrequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med, 1996, 335(23): 1721–1726.3.Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The utility of comparative local anaesthetic blocks versus placebo-controlled blocks for the diagnosis of cervical zygapophysial joint pain. Clin J Pain, 1995, 11(3): 208–213.4.Les Barnsley, B.Med, Grad.Dip Epi, et al. Percutaneous Radiofrequency Neurotomy for Chronic Neck Pain: Outcomes in a Series of Consecutive Patients. Pain Medcine, 2005,6(4):282-2865.Govind J, King W, Bailey B, et al. Radiofrequency neurotomy for the treatment of third occipital headache. J Neurol Neurosurg Psychiat, 2003;74(1): 88–93.6.Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A,et al. Radiofrequency denervation for neck and back pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003, 28(16): 1877–18887. 姜永庆, 董大明, 王岩松. 关节突关节射频热凝治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的临床报道.中国疼痛医学杂志, 2004, 10 (5): 310-311.
骨性关节炎又称老年性关节炎或退行性关节炎。许多人认为骨性关节炎是老年人不可避免的疾病,是关节长期自然磨损的结果。但近年来,专家们对这种看法提出了疑问。因为从手术切除下来的患骨性关节炎的股骨头标本中,所见到的改变远超过老年性股骨头自然退变所形成的变化。而且在老年人的关节软骨中,极少发现退化的特征,也没有明显的物理和生化方面的改变。 据此,有关专家认为,老年人骨性关节炎可能从年轻时就开始了,是骨关节长期遭受一系列病理生理刺激的结果。比如:反复慢性损伤、过度反复使用以及发育异常、继发性畸形等。此外肥胖会增加关节负重,易引起和加速骨性关节炎的发生;代谢性疾病如糖尿病等也可引发骨性关节炎。骨性关节炎女性多于男性,受累部位多见于指间关节和髋、膝关节。疼痛为常见症状,早期疼痛轻微,多在活动时发生,休息后缓解,晚期则休息时也痛。疼痛与活动有关,休息可减轻疼痛,而活动尤其是负重活动可使之加剧。常见的体征有关节肿大、触痛、活动有响声、畸形和功能障碍。 骨性关节炎诊断一般不难,根据症状、体征、X线照片即可做出诊断。那么,明确诊断后应该怎样对待这种病呢?首先,应注意适当休息和减肥,持之以恒地参加适当的体育锻炼,保持神经、肌肉的协调,防止肌肉、肌腱、韧带的萎缩。纠正生活和工作中各种不正确的姿势,减少活动对关节重复撞击引起的损伤。其次,理疗在骨性关节炎治疗中占重要地位,尤其是用药物不能缓解症状或不能耐受者。理疗的目的是保持或增加关节活动范围,增加关节周围肌肉的力量和耐力,增加户外活动的能力。第三,许多抗风湿药物对骨性关节炎都有效,但作用主要是缓解症状。药物治疗仅是治疗的一部分。第四,对关节破坏严重、有严重功能障碍的患者而言,手术几乎是惟一可选择的方案。O型腿或X型腿,可考虑做截骨术;关节内游离体或软骨碎片可促进骨性关节炎的恶化,清除这些游离体和软骨碎片后疼痛等症状常大为减轻;人工关节置换是一种很成熟的技术,能解除疼痛和改善运动范围,特别适合严重骨性关节炎患者。
每一次门诊都会遇到罹患带状疱疹的病人,大部分病人来我这里就诊的时候都已经是在其他医院或者科室转了一圈,治疗效果不佳才来。究其原因,主要是大多数病人把带状疱疹当成皮肤病治疗了。而实际上,带状疱疹是一种神经疾病,属典型的神经病理性疼痛。其发病原因是潜伏在病人神经节内部的带状疱疹病毒乘着病人抵抗力下降,突然激活并大量复制,迅速破坏相应的神经节、神经根直至神经末梢,造成身体很难愈合的神经创伤。所以,大部分的带状疱疹病人最先出现的症状是疼痛,随后几天才在疼痛位置发现水疱。这也意味着一旦皮肤表面出现水疱,那么整根神经实际上已经严重受损。此时如果单纯治疗皮肤水疱,是不可能真正有效果的。有些病人的抵抗力比较好,身体愈合能力强,慢慢可以痊愈;而有些病人则不能痊愈,最后遗留神经痛,终生痛苦。 针对带状疱疹的治疗选择,经过多年实践,已经可以总结出最好的治疗序列:1、针对早期急性期带状疱疹病人,最佳的治疗方法是x线影像引导下的靶向神经脉冲射频结合阻滞治疗。它可以立即进行受损神经调制,增强神经系统本身的愈合能力,降低神经炎症反应。能够在发病早期来到我科治疗的带状疱疹病人,至今还没有1例演变成严重的带状疱疹后神经痛。2、针对早期急性但病变范围广泛,病人疼痛剧烈的病人,以及亚急性(病程大于3周)/慢性(病程大于3月)带状疱疹后神经痛病人,则建议直接进行脊髓电刺激治疗。通过在脊髓背面放置的多触点电极放电,控制疼痛信号沿神经传递至大脑,从而控制疼痛;同时通过电流的刺激,也可以促进神经本身的修复。电极可以持续放置10天-14天,从而可以使病人获得一次较单纯神经脉冲射频时间长的多的治疗过程,从而产生更好的效果。 最后,对于电刺激治疗有效,但一旦停止病人疼痛依然不能控制的情况,则需要进行脊髓电刺激永久植入术,就像植入心脏起搏器一样,我们将一个神经调制起搏器植入病人体内,最终得到长期而有效的疼痛控制。我们有病人最短在植入3个月后,疼痛即消失,神经刺激器取出;最长至今已经植入6年时间,疼痛控制依然满意。
对大多数人们来讲,癌症以及相关的癌痛离他们的生活很远。但是对于真正的癌症患者而言,癌症导致的剧烈疼痛——癌痛,通常时刻存在并且对他们的生活质量造成巨大的负面影响。癌痛有时和癌症本身的进展有关,随着癌症病情的加重,癌痛随之加重;有时又和癌症本身的进展无关,癌症病情本身得到了控制,但疼痛依旧十分剧烈。这种疼痛之剧烈,不是身受者,不可能有深刻体会,实际上大多数癌症患者都是因为剧烈的疼痛,丧失了生活和与疾病抗争的勇气,最后离开人世,把悲痛留给了家人。所以,国际疼痛研究协会(IASP)认为,对于早期癌症的治疗,治疗疾病本身与治疗疼痛同等重要;对于晚期癌症的治疗,治疗疼痛本身甚至比治疗癌症更为重要。能够让一个已经没有治愈希望的晚期癌痛患者,在安宁无痛的状态下离开这个世界,既是他本人的福气,也是每一个疼痛科医生的工作目标。癌痛的成因及其复杂,这里面既包括伤害性疼痛,也包括神经病理性疼痛和炎性疼痛。针对不同性质的癌痛,我们有不同的解决办法。比如采用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛、Cox-2消炎镇痛药物治疗炎性疼痛等等。针对一些局部的疼痛,如腹痛,胸痛,我们还可以采用腹腔神经丛毁损、肋间神经毁损等等方法来控制疼痛。除了这些基本技术之外,我们还有一项技术可以用来管理几乎所有位置的疼痛——鞘内药物输注系统永久植入术。癌症疼痛的重要特点是不固定位置,会扩散和蔓延。疼痛今天可能在腹部,3个月后可能又出现在腰部。故采用单一技术做局部治疗,往往效果不佳。而通过鞘内药物输注系统,将镇痛药物直接注入蛛网膜下腔,可以将用药剂量减少到口服药量的1/300,并且可以管理全身任意地方的癌痛。由于药物用量减少了2个数量级,从而使得药物本身的副作用,如大小便困难、皮肤瘙痒、食欲下降等等都大幅度下降了。癌痛控制得好,对于癌症患者的治疗和生命周期的延长都是有直接好处的。反过来,如果癌症患者长期处在难以忍受的疼痛状态,精神焦虑绝望,则无人可以战胜病魔。所以,希望所有癌症患者要重视对于疼痛的治疗,以无痛、轻松的心态面对疾病,并且战胜疾病。
腰腿痛是中国常见多发病,很少有成年人没有受过腰痛的困扰,一部分人由于严重的腰痛或者伴随下肢放射痛来医院就诊,经一系列检查之后发现腰椎间盘突出巨大需要手术,这时候就面临着手术方式的选择问题:开放手术?椎间盘镜手术?椎间孔镜手术?它们之间有何区别?要想搞清楚它们之间的区别,就先要知道各自的手术是怎么做的: 一般情况下,开放手术是指在背部后方相应的手术部位切开3-5cm的皮肤切口,随即深入切开背部肌肉,显露出椎板,再用专门的器械将椎板咬一个小窗,显露出椎管与神经,随后进去把神经牵开,显露出下面的突出椎间盘,再将椎间盘切除,最后逐层缝合组织,结束手术。整个手术在连续硬膜外麻醉(半身麻醉)或全身麻醉下进行。 椎间盘镜手术其实就是缩小版的开放手术。它只需要2cm的切口,然后将一个工作管道放置到椎板表面,随后的步骤与开放手术一样:椎板开窗——牵开神经——切除椎间盘——缝合组织——结束手术。整个手术同样在连续硬膜外麻醉(半身麻醉)或全身麻醉下进行。 椎间孔镜手术有两种入路,一种是从背部侧方,一种和椎间盘镜手术一样,从背部后方。无论那种方式,都是以穿刺的方式直接进入椎间盘突出部位,逐步建立工作管道,通过这个直径约为0.7cm的工作管道,放入同轴内窥镜,在内镜直视下观察椎管内情况,取出突出的椎间盘组织。由于工作管道仅0.7cm直径,所以手术切口也仅需要约0.7cm,基本保护了所有椎间盘外的组织,最大限度的减少了身体额外损伤。整个手术在局部麻醉下进行即可。 对于以上三种手术方式,可以简单归纳如下(当然不适用于所有情况): 1.开放手术基本可以被椎间盘镜手术取代。因为两者原理一样,而后者创伤更小。 2.如果可以选择椎间孔镜手术,就不选择椎间盘镜手术。因为椎间孔镜手术的损伤还要远小于椎间盘镜手术,很多病人术后疼痛立刻消失并立即可以下地行走,椎间盘镜手术后很少能达到这样的条件。 3.不是每一个椎间盘突出症的病人都可以做椎间孔镜手术,有些突出伴钙化,或者腰椎管严重狭窄的病人就不合适。具体情况需要医生进行判断。 4.开放手术和椎间盘镜手术可以将还没有突出的椎间盘也切除一部分,这样减少了椎间盘再突出发生的概率。椎间孔镜手术由于管道细小,很难做到既切除突出椎间盘,又将未突出的椎间盘切除,所以突出复发率应该会略高于开放手术和椎间盘镜手术。话说回来,椎间盘具备了重要生理功能,切除多了将导致椎间隙加速狭窄,腰椎老化提前出现,这是很多老年性腰痛的根源。所以到底切不切未突出的椎间盘,切多少,医学界还没有定论。我认为最理想的情况是将突出压迫神经的椎间盘切掉,不压迫神经的椎间盘则保留(哪怕在形态上,它也可能表现为轻微突出)。但这仅仅是理想,在现实中不可能完美实现。 总结一下前面的内容后,我个人的观点是:尽量采用最小创伤的方法解决问题。能椎间孔镜不椎间盘镜,能椎间盘镜不开放手术。只切引发症状的突出椎间盘,如果从此痊愈,那是最好的结果;如果复发,则再次选择最小创伤的方法进行手术(越微创的手术,重复实施对人体的影响越小),痊愈的可能性依然很大;如果无效,则升级为创伤较大的手术,直至取得相应的好的疗效。
椎间盘源性腰痛常见于45岁以下的青年人,主要表现为不能久坐、弯腰,站立行走反而没问题。一旦长时间开车或者负重,就出现腰痛,但疼痛并没有放射到下肢,尤其是小腿和脚踝处。这个时候如果来医院就诊,做腰椎核磁共振检查,往往可以看见某个相应的椎间盘呈现低信号(也就是肉眼看去发黑),但突出并不大。这说明腰痛的来源在椎间盘内部的撕裂和水分丧失,而不是椎间盘突出压迫神经所致,所以这种腰痛被称为椎间盘源性腰痛。 一旦出现椎间盘圆形腰痛,并且对生活产生了不好的影响,就需要进行治疗。我们首先选择的当然是保守治疗,这里面包括物理治疗(热疗、电疗、针灸等等)、行为治疗(纠正不正确的坐立行走姿势)、药物治疗(消炎止痛药物)等等。通常80%的病人通过这些治疗,腰痛能够得到改善甚至痊愈。 但仍然有少部分病人因为症状较重,腰痛得不到明显改善或者极易复发,这时候就必须考虑手术治疗。对于椎间盘源性腰痛的手术治疗,最早的方法是开放手术切除部分椎间盘,绝大部分病人手术后因为病变的椎间盘被切除,疼痛症状减轻甚至消失。但还有少部分病人手术后依然疼痛无法缓解,这又是什么原因呢?原因在于手术本身具备一定的盲目性:医生很难通过核磁检查清楚的判断椎间盘内损伤的精确位置,只是做一个大范围的椎间盘清扫工作,一但损伤位置在清扫范围之外,手术很可能无效。这时由于已经进行过一次开放手术,就使得接下来的治疗变得困难:(1)再手术?必须比上一次手术要大,那也许就要做腰椎内固定螺钉融合腰椎,万一这样还不行呢?即使可行,但这类患者往往年轻,5年或者10年后会相继出现新的腰椎问题,那时再如何处理,真的只有上帝知道。(2)放弃手术,改回保守治疗?病人就是因为保守治疗效果不好才考虑手术治疗的,这是再做保守治疗又能有多少效果呢? 有鉴于此,新的方法应运而生:既然手术都具备一定的盲目性,那就通过微创的方法来做椎间盘减压,尽量减少对椎间盘组织的破坏,让病人尽量少付出身体代价。这样一旦手术有效,病人获得很好恢复,对于今后的影响也小,一旦无效,再做初次开放手术也不晚。 椎间孔镜就是目前最好的治疗椎间盘源性腰痛的微创手术器械之一,手术切口仅约6mm,除椎间盘外身体几乎没有额外损伤,有多种不同的路径直接经皮穿刺到达病变椎间盘。此外还有一种创伤更小的手术器械,叫做surgitron系统,它其实是椎间孔镜的缩小版,但手术切口仅3mm,与椎间孔镜的不同之处在于它不具备可视系统,不能通过内窥镜在术中看见椎间盘内的情况,所以工作管道更细小,损伤自然更小。这种手术器械的使用就更需要医生在术前对病情进行判断。究竟那种方式最好,需要依靠医生的经验和判断力。根据我个人的经验,选择椎间孔镜手术的病人术后90%以上获得了疼痛缓解,选择surgitron系统的病人大约80%也获得了很好的疼痛缓解。
脊神经射频技术是一种在x线影像引导下,精确刺激有问题的脊神经前支或者热凝脊神经细小的后支,达到治疗颈肩腰腿痛目的的新技术。它属于微创介入手术,局部麻醉即可施行,几乎不出血,既安全又有效,很多时候能够达到开放手术的效果,但又避免开放手术的巨大风险。 脊神经射频技术根据手术方式和手术部位的不同,分为脉冲射频和标准射频两种。脉冲射频对神经无伤害,但可以调节神经功能,改善因神经受压引起的疼痛和麻木;标准射频则采用热凝的方式,去除一些引发疼痛的细小神经,达到长久止疼的目的。所以,根据颈肩腰腿痛的不同类型,我们采用不同的手术处理方式。 对于伴四肢放射性疼痛、麻木的神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症等等,我们采用脊神经脉冲射频。它是一种神经调制技术,即通过射频针对神经根的脉冲电场刺激,来减少神经本身炎症因子的产生,增强神经根耐受不良生理环境的能力,从而大幅度减轻病人的神经根性症状,所以用来治疗不需要开放手术或者不愿进行开放手术的颈椎病和腰椎间盘突出症患者,具备很好的疗效。另一方面,由于该技术本身并没有去除病因,所以部分病人的疼痛可能复发,这是正常现象。如果疼痛复发,可以选择再次进行射频治疗,因为该技术本身对人体几乎没有损伤,完全可以重复进行。如果多次重复后疼痛仍然存在,则需要考虑进一步手术治疗,而不仅仅是射频介入治疗了。 对于保守治疗无效的单纯颈肩痛,以及老年性退变性腰痛,我们采用脊神经后支射频热凝技术。该技术通过精确的穿刺使射频针到达目标神经,以75℃-85℃的高温来灭活这些引起病人疼痛,严重影响病人生活质量的细小神经,阻断疼痛信号的传递,最终大幅度缓解甚至完全消除病人的病痛,甚至具备开放手术所不能达到的优良效果。由于这些细小神经被高温灭活,所以疼痛复发率很低,很多老年人通过一次神经射频热凝手术,极大减轻了疼痛,避免了开放手术,重新开始新的生活。
在门诊有很多慢性腰腿痛的患者,有些人非常担心自己的病会越来越重,甚至最终会瘫痪。到底腰腿痛是怎么回事?会让人瘫痪吗?该怎么样疗呢?下面让我们来一一分析。1.哪些原因可以引起慢性腰腿痛? 慢性腰腿痛在临床很常见,是指由于各种原因引起的慢性腰疼同时伴有下肢放射性麻木疼痛等症状的一组疾病的症状。其中,腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等原因较常见,另外还包括腰椎先天或后天的外伤畸形等原因。各种原因使腰神经根受到压迫,导致腰疼以至下肢的放射性疼痛麻木,坐骨神经痛是最常见的腰神经根受到压迫的表现。由于压迫长期持续存在,且会缓慢加剧,所以患者的疼痛随着时间的推移会有所加重,甚至出现行走无力或大小便功能障碍等不全瘫痪表现。但因为神经受压时间长,逐渐适应了缺血缺氧的生理环境,所以一般不会出现双下肢完全瘫痪的情况。医生通过详细的体格检查,结合X线片、CT或者核磁共振等影像学检查,能够明确引起腰腿痛的原因。 腰椎结核、肿瘤虽然也可引起腰痛及下肢的放射性麻木疼痛等症状,但由于其治疗原则及预后与一般的腰腿痛不同,因此一般不将其归入慢性腰腿痛的范围。 另外,某些妇科疾病、肾脏疾病也可引起类似症状,有时可能与骨科疾病相混淆,因此应当注意鉴别。2.如何选择慢性腰腿痛的治疗方法? 对于不同原因引起的慢性腰腿痛,其治疗原则和治疗方式是不一样的。 绝大部分腰椎间盘突出症引起的慢性腰腿痛,非手术疗法有良好的效果,是大多数病人首选的治疗方法;只有少数经长期非手术治疗的效果不肯定,或虽有一定效果但症状反复发作者,可以考虑手术治疗;少数因神经根受压出现下肢肌肉麻痹、大小便功能障碍者,应当尽早手术;另外,少数病人症状急性发作,疼痛剧烈难忍,严重影响生活,估计非手术治疗难以奏效者,可考虑尽早手术治疗。 腰椎管狭窄症一般是由于腰椎老化退变或者劳损引起的腰椎关节骨质增生、腰椎不稳定、腰椎滑脱等因素导致腰椎椎管狭窄,神经受到压迫而使病人出现腰腿痛症状。多数病人非手术疗法难以有效缓解症状,需要接受手术治疗。3.腰腿痛病人有哪些非手术治疗的方法? 非手术疗法简单方便,并发症少,费用低廉,病人易于接受,对多数的腰间盘突出症患者疗效满意,是多数病人首选的治疗方法。正确地综合应用各种非手术疗法,大部分病人可望得到治愈;即使需要接受手术治疗的病人,在手术前后进行各种有效的非手术疗法也是必不可少的。 对于因种种原因不能耐受手术治疗的腰椎管狭窄症病人,可以试用非手术疗法,但多数病人疗效较差。 目前临床上采用的各种非手术的治疗方法,包括卧硬板床休息、腰围制动保护、口服或外用消炎止痛、活血化瘀的中西药物,腰背肌肉练习,局部热敷理疗等措施,可以减轻突出的腰椎间盘或骨刺等因素对腰神经根刺激压迫后的炎症性反应,在一定程度上缓解病人的腰腿疼痛症状。这其中,卧硬板床休息是确保非手术疗法有效的必不可少的基本内容,病人最好绝对卧床休息一段时间。4.腰腿痛病人如何进行手术治疗? 对于需要进行手术治疗的腰间盘突出症病人,以往的方法是通过开放手术,切开肌肉和椎板骨质,最后切除椎间盘。现在则采用微创手术的方式直接切除椎间盘,同时不损伤肌肉和椎板骨质。这两种方法都可以切除突出的椎间盘,解除对神经根的压迫,有效地缓解病人腰腿痛的症状。 但显然后者更加精准,术后恢复更快,更为患者所接受。 对于合并有明显腰椎不稳定的病人,手术则需要切除突出的椎间盘、扩大狭窄的神经根管以解除对腰神经根的压迫;同时需要选用适当的内固定结合植骨融合的方法,恢复脊柱的稳定性,从而解除不稳定因素刺激压迫腰神经根而引起的腰腿痛症状。这类手术相对复杂一些,手术操作技术的要求也要高一些,出血较多,某些病人甚至可能需要先后或者同时从腰椎的后方和前方进行手术操作。 核磁共振是腰椎病人常规的检查项目,许多病人手术后还需要复查核磁共振,以了解手术后腰神经根减压的情况,也是病人病情复发后必不可少的检查手段。5.腰椎手术疗效如何,风险怎样? 虽然相对于其它的骨科手术而言,腰椎的手术操作比较复杂、风险较高,但在有经验的大医院,手术操作技术熟练,手术器械完善,目前已成为常规开展的手术。只要术前诊断明确,选用正确的手术方式,多数病人疗效满意,极少出现各种并发症。一般来说,病程较短、病情不太复杂、年龄较轻、神经受压迫不太重的病人手术效果比较好。而出现大小便功能障碍、肌肉明显萎缩者,表明其神经受压损害较重,手术疗效相对较差。6.腰椎手术后有哪些注意事项? 接受微创腰椎间盘手术后,第二天即可下床活动,开放手术需要卧床1周至2周。无论哪种手术方式,下床活动后都需要佩戴腰围3月,即可恢复正常工作生活。本文系廖翔医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
缺血性疼痛是指由于肢体或脏器血供不佳产生的疼痛。比如左下肢股动脉血栓性脉管炎导致左小腿血供不足,产生剧烈疼痛。这一类疾病有时候容易诊断,比如上面这个疾病,只需做一个血管超声,就可以确诊。但有些疾病却非常隐蔽,不易确诊。举例:糖尿病足。有些糖尿病人出现下肢疼痛,溃疡经久不愈。普遍以为这是糖尿病导致的机体愈合缓慢,殊不知真正地原因是糖尿病导致肢体微循环障碍,供血不足导致疼痛和组织愈合不良。而这种微循环障碍,血管超声根本不能发现。 缺血性疼痛如果有明确的血栓形成,可以行溶栓治疗。但如果没有明确的血栓形成,仅仅以微循环障碍为主要表现,一直以来就缺少好的办法,直到脊髓电刺激技术出现。 脊髓电刺激是通过微创技术,在脊髓背面植入1个电极,通过它产生微弱的电流,刺激脊髓背角神经元,抑制疼痛的上传;同时抑制交感神经功能,扩张血管,从而达到既改善循环,又缓解疼痛的标本兼治的目的。这项技术从上世纪90年代就在欧美国家开展,迄今已逾万例,但进入中国时间还很短,相信它会造福广大缺血性疼痛患者。
精准外科主要的意思有以下三点:精确的诊断,精准的手术,精细的康复。这是相对于传统开放手术而言的。 以椎间盘突出症的手术为例,传统脊柱外科手术的特点是以开放手术为基础,从后背切开皮肤,剥开肌肉,切开椎板骨质及黄韧带,显露出神经,将神经牵开一边后显露下方的椎间盘,最后将椎间盘切除。这种方法达到了椎间盘切除的目的,但是创伤很大,病人手术后还要卧床1周-2周才能下床。而精准外科呢,则是在诊断明确问题椎间盘的前提下,通过椎间孔镜(侧路镜)等微创手术方式,以0.8cm的切口,直接穿刺到椎间盘位置将髓核切除,同样很好的达到椎间盘切除的目的,但创伤很小,病人手术第二天就可以下床活动,3天就可以出院。您说,如果两种手术都能达到治疗目的,您会选哪一种呢?